【关注】有医保卡的郴州市民注意:这些行为涉嫌违法犯罪将被处理!

以协议医疗机构和协议零售药店以及参保人员为主要检查对象。以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。

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为整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,郴州市人社局联合市卫计委、市公安局、市药监局在全市范围内开展为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并于11月1日召开了专项行动动员暨工作布置会议。


检查对象和内容



此次专项行动聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店以及参保人员为主要检查对象以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。行动期间,相关部门将结合智能监控筛查疑点,投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。

检查重点


(一)定点医疗机构:主要是以下行为:通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

(二)零售药店:主要是对协议零售药店重点检查药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

(三)参保人员:主要是对参保人员重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

1、复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2、复查特殊门诊费用的真实性。结合智能监控情况,对参保人员在特门协议药店的医药费用情况进行抽样复查。

违规处理



对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。



温馨提示


郴州市医疗保障领域欺诈骗保举报投诉电话:0735-2373981,针对举报线索的案例,将开展重点检查,一追到底。

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